Avviso importante: Questa richiesta di fornitura di prodotti assorbi-urina è un esempio e non sostituisce la consulenza medica. Per esigenze specifiche, si raccomanda di consultare un professionista sanitario e rivolgersi ai servizi dell’ente competente per assistenza personalizzata.
Il Modulo di Richiesta Pannoloni ASL è un documento necessario per richiedere l’assegnazione di pannoloni forniti dall’ASL. Questo modulo è fondamentale per garantire un adeguato supporto a chi ha bisogno di assistenza, facilitando la richiesta e la consegna dei materiali. Assicurarsi di compilare correttamente tutte le sezioni e allegare eventuali certificazioni richieste per velocizzare il procedimento.
Che cos’è il Modulo Richiesta Pannoloni Asl?
È un documento ufficiale con cui un familiare o tutore richiede l’erogazione di pannoloni tramite il servizio sanitario pubblico per una persona non autosufficiente.
Quando si utilizza?
Quando si necessita di ottenere pannoloni gratuiti o a tariffa agevolata tramite il servizio Asl per un paziente che ne ha bisogno a causa di limitazioni di autosufficienza.
È obbligatorio compilare il modulo in modo completo?
Sì, è importante fornire tutte le informazioni richieste in modo preciso e dettagliato per evitare ritardi nell’elaborazione della richiesta.
Chi può presentare il modulo?
Un familiare, tutore o autorizzato che rappresenti la persona per cui si richiedono i pannoloni, munito di documenti di identità e eventuali certificati medici.
Quali informazioni devono essere riportate nel modulo?
Dati del richiedente e del paziente, motivo della richiesta, certificato medico attestante l’indigenza o la disabilità, oltre a firma e data.
Word
Questo esempio di modulo è una bozza e potrebbe essere adattato alle specifiche esigenze della richiesta di pannoloni ASL. Si consiglia di verificare le informazioni e di personalizzare i campi necessari.
Modulo di Richiesta Pannoloni ASL
Richiedente:
Nome e Cognome: [Nome e Cognome]
Data di Nascita: [Data di nascita]
Numero di Tessera Sanitaria: [Numero SSN]
Indirizzo: [Indirizzo completo]
Telefono: [Numero di telefono]
Inserire i dati completi per una corretta identificazione del richiedente.
Richiesta di fornitura di pannoloni:
Indicati i seguenti parametri:
Quantità richiesta: [Numero di pannoloni]
Frequenza di consegna: [Settimanale/Mensile/Altro]
Tipo di pannoloni: [Tipo specifico, es. assorbenti, slip, ecc.]
Specificare chiaramente la tipologia e la quantità richiesta per facilitare l’istruzione della richiesta.
Motivazione:
[Breve descrizione delle condizioni del richiedente e motivazione della richiesta di pannoloni]
Una motivazione dettagliata può aiutare a comprendere meglio la richiesta.
Indirizzo di consegna:
[Indirizzo completo di consegna]
Tipo di consegna: [Ricorrente/Una tantum]
Verificare che l’indirizzo di consegna sia corretto e aggiornato.
Valido fino al:
[Data di validità della richiesta, ad esempio, data di scadenza o periodicità richiesta]
Indicare un termine di validità per la richiesta per una corretta gestione.
Data e Firma del Richiedente:
Firma